新书连载 |《人我之间》：贬抑与治疗热情 案例解读反移情技术

厌倦

库利克(Kulick,1985)回顾了关于治疗师厌倦的相关文献。这种感觉可能源于患者和治疗师对攻击性或竞争性努力的共同回避。当双方都试图远离这些感受时，可能会导致治疗缺乏情感联结。此外，患者或治疗师对爱恋或性渴望的不适感，也可能引发类似的厌倦感。

造成反移情厌倦的另一个原因是长期被当作自体-客体(阿德勒Adler1984)或部分=客体对待的经历。对于那些自体形象和客体形象的分化和整合能力较差的患者来说，当他们把治疗师视作一个物品、一个幻想，甚至是一种幻觉时，他们参与人际关系的感受可能会动摇。

B.G.花了几个月的时间和他的治疗师打交道，好像他是他的幻想一样。虽然这位精神科医生是一位美国混血，他的祖辈是农民和樵夫，但患者却认为他拥有高贵的英国血统。治疗师住在中产阶级社区的一个小木屋里，而患者则幻想他住在一栋带有彩色玻璃窗的都铎式豪宅里。他开的是一辆便宜的国产车，但患者却想象他开着一辆黑色保时捷四处飞驰。B.G.还想象他的治疗师穿着优雅的晚礼服去看歌剧。患者把治疗师想得好像他就是这样优雅的人。他看到的不是一位有点笨拙和健谈的精神科医生，而是一位寡言且能把握时机做出简洁解释的英国精神分析家。由于患者把治疗师视为一个幻想人物，治疗师常常难以维持兴趣。仿佛B.G.不是在对他说话，而是在对他自己白日梦中的理想自体说话。幸运的是，一旦治疗师意识到患者不是把他当作一个外在客体，而是作为一个自体客体时，阐明自体形象和理想化移情关系便成为治疗中有乐趣的任务了。

贬抑

贬抑是另一种常见的反移情。治疗师有时会对同事说一些贬抑患者的话。这种倾向在他们的职业生涯早期更常见，但通常在某种程度上持续存在。轻蔑或贬损的言论往往暗示患者将一种贬抑的自体形象投射到治疗师身上，而治疗师则以贬抑患者的价值作为回应。临床医生的行为基于投射性反认同，而不是在治疗中理解它、利用它。

急诊室和缺乏人文关怀的大型医疗机构，极易催生此类互动。在此类环境中，患者和临床医生几乎没有机会将彼此当作真实的个人来相处。在大型机构中个体的渺小为贬抑的滋生提供了温床。

一个星期五的下午，一位资深的精神病学家帮他的后辈同事们代班， 以便让他们有一个较长的周末。在会见了一位长期吸食海洛因的瘾君子之后，他去了另一位精神科医生的办公室，说道：“我刚刚做了一件多年没机会做的事，我告诉一个瘾君子我不会给他开任何药物。”

他的朋友咯咯笑了起来，说道：“他们可是很难缠的。”

“那个狡猾的家伙告诉我，如果我不给他任何镇静剂，他会重新吸食海洛因，这将成为我的错。他的孩子会因为他继续吸毒而受苦，我也要为此承担责任。”

“那你怎么办?”

“我给戒毒治疗中心打了电话，发现他没有按时去。然后我告诉他，给有毒瘾的人服用成瘾药物会引发问题。我已经决定不给他开任何药物，并建议他下个星期一去毒瘾治疗部门。他说他觉得那个部门太糟糕了。”

虽然精神科医生对患者很有礼貌，对待他的态度也很好，但事后却称他为“瘾君子”和“狡猾的家伙”,还对他进行反移情的贬抑。过了一会儿，医生对同事说：“我不知道为什么这些家伙会让我感到这么烦，即使现在我很少给这些人看病了。”

从对话中可以看出，大多数人对吸毒者持有贬抑的态度，这并不是这位精神科医生特有的反应。患者一直在贬抑医生，试图让医生感觉到不开出他想要的处方是不人道的行为。患者声称医生的这种行为不仅让他的病情恶化，而且还伤害了他无辜的孩子。他将自己的失败感和对孩子的愧疚感投射到精神科医生身上，并试图通过操纵医生来控制自己的情绪，以获得他想要的药物。他也贬抑了自己的价值，因为他把这位医生仅仅当作获得某种欲望的物质和某种东西的途径。他没有把医生当作一个拥有专业知识和同理心并能提供帮助的完整个体，而是把他当成一个部分客体。

从婴儿期心理发展的角度来看，这位吸毒者并未将精神科医生视为具有滋养功能的客体，而仅仅把他当作一个没有躯体的乳头，即获取优质乳汁、药品的唯一途径，仅此而已。这位精神科医生并未深入洞察患者投射性认同背后的核心动力(即将被贬抑的自体与具有剥夺性的部分客体相关联),反而通过反向贬抑患者的方式，呈现出自身的投射性反认同。直到后来，当他与一位同事讨论了自己的反应时，他才对自己内心的感受获得了洞察。尽管存在这种贬抑倾向，但得益于他对处理突发药物请求的规程很熟悉，加上成熟的专业职业素养，使他仍能礼貌地对待患者，并向患者传递了清晰的治疗信息。但在心理治疗这样更具私密性的治疗设置中，他的真实态度无疑会被患者感知到。

治疗热情

治疗热情是另一种未被识别的反移情的潜在表现形式。患者可能会诱导治疗师以“英雄式治疗”的名义再度经历早年创伤。这种互动模式在精神分裂症患者的治疗中已经有所体现。这在许多严重疾病的临床场景中很常见。

治疗战士的创伤后应激障碍(PTSD)的方法之一，是鼓励他们谈论他们的战争经历。许多战士害怕回去，即便只是在记忆中重现那段痛苦经历也让他们充满恐惧。大多数治疗师或讨论团体负责人会采用逐步建构经验的方式进行干预。有时，治疗师会陷入治疗狂热中，试图通过内爆技术(implosiontechnique),迫使患者一次性宣泄创伤情绪。其理念是，患者将不断直面并被带回到他最糟糕的记忆中，直到他崩溃并一次性宣泄出自己的情绪，而这一次是在安全的咨询室，不是在异国他乡的战场上。不幸的是，从情感的角度来看，咨询室并不总是安全之地。

虽然内爆技术可能具有一定效果，但这类技术是高风险尝试。许多患者在面临病情恶化时会选择中途放弃。在这一过程中，临床医生就像一个步兵队队长，在无视他们的恐惧和合理判断的情况下，驱使步兵冲向敌人的炮火。再一次，患者必须搁置个人判断，跟随一个带领者进入非人道的情境。这种狂热的干预方式可能使患者感受到的伤害大于收益。

部分士兵能够将职责视为崇高目标而完成任务，即便直面战争的恐怖境遇也能履行职责。然而，更多士兵不得不依靠他们的夸大自体，以及苛刻的高自我期望来支撑自己挺过困境。他们可能通过分裂与投射机制，将自身的依赖、恐惧、温柔和对行动合理性的怀疑等脆弱的一面剥离出去，投射到他人身上，他人可能是敌人、政治家和军官，也可能是非战士和平民，或是他们认为的懦夫或游手好闲的群体。与此同时，夸大、苛刻的自体被投射到战友身上，特别是带领者身上。如果这一过程涉及投射性认同，他们会在某种程度上重新认同被投射出去的夸大自体客体，进而强化自身的严苛和夸大特质。

在团体治疗中，这些战士可能会再次将他们严苛、刻板和夸大的自体期望投射到团体带领者身上，然后重新认同这些态度。在如此强大的投射的影响下，缺乏经验的带领者可能会在反移情中会变得自视甚高。无论经验是否丰富，他们有时会根据自己的感受行事，导致战士们突然陷入无法控制的情绪中。带领者必须克制自己的英雄冲动，意识到自己在反移情中的自大倾向，这样才能理解战士们被召唤去做那些可怕而危险的事情时的感受。

弗里克和博加特(Frick&Bogart,1982)和纽伯里(Newberry,1985)描述了心理治疗师对越战时期创伤后应激障碍患者的反移情现象。受害者在我们的社会中有着特殊的地位。他们能引发周围人的强烈共鸣。无辜的受害者常常会引人关注。

因为自体=他者的边界是可以渗透的，所以即使受害者的堕落行为在遭受创伤前是无辜的，但在创伤后便不再是无辜了。他将加害者内化为自己的一部分。这一常见的现象，将与反移情一起讨论。

儿童性虐待是一个备受关注的话题。特别是女性治疗师中有许多女患者在童年时曾遭到性骚扰。这类案例也常成为治疗师寻求督导的重点。起初，这些女性患者是令人满意的治疗对象。当他们通过治疗觉察到被遗忘的创伤时，她们的恐惧症、抑郁发作和解离症状会迅速缓解，这一创伤发现阶段甚至会让治疗师感到兴奋，但随后治疗往往会陷入僵局。

一位治疗师这样表达她的挫败：

E.W.一遍又一遍地用同样的事情打击我。她给我讲了所有这些故事， 却没有改善。就好像她把所有的不愉快都塞给了我，然后就平静如常地走出了门。但我发现自己整晚都在想这件事。

治疗师感到被刺穿和受伤，有点像她的患者在童年时期遭受到性虐待，然后被抛弃。受害者内化了伤害她的人，并认同了他。现在又让她的治疗师成为受害者。

也许更常见的情况是，遭受过性虐待的患者会以碎片化的信息在移情中试探性地诱惑他们的治疗师，然后又退回到模糊回避的状态。这种行为本质上是在诱发治疗师的侵入性治疗攻击。临床工作者会发现自己忍不住想强迫患者“敞开心扉”。患者的这种行为并不意味着他们最初主动招致了诱惑，相反，这是他们在遭受到虐待后，试图将内化了的加害者形象重新投射出去，并借此掌控局面。通过将加害者形象投射或转移到他人身上，他们希望将这个令人痛苦的内在客体驱逐到外部。不幸的是，这种方式非但无法让他们真正掌控局面，反而更有可能招致进一步的虐待。在治疗中，同样的治疗模式会在支持型的女治疗师身上重演。治疗师被视为强奸犯，患者成为受害者，或反之亦然的移情-反移情范式在成年受害者中同样普遍存在。

一位心理师对她的督导说：“她好像在强迫我粗暴地对待她。她会让我知道有话要说，但随后她会变得很腼腆，我真想推她一把。”

“你不想觉得自己在催促她，”她的督导说，“这个角色是她强加给你的，你真的希望表现出亲切和乐于助人。”

经过进一步讨论，这位专门研究女性议题的心理治疗师得以回到她的患者身边，这样说道：“你提到了你继父对你做的这些‘事情’,之后你就变得含糊其辞和回避。如果您想继续改善，我们有时需要详细讨论这些‘事情’。然而，如果我催促你，你可能会觉得我在强迫你进入一些隐私的事情，所以我会倾听并等待。当你准备好时，你会更多地谈论这些事情。”

她的患者如释重负地哭了起来。

这位治疗师寻求帮助，以掌握她的反移情。她驾驭了这个精灵，把它变成了一个强大的工具。她现在能更直接、更深入地理解她的患者了。

反移情并不总能以有效的方式得到处理。治疗师可能会试图回避患者对受害者自体形象的投射或加害者客体形象的移情。一种常见的处理方式是与患者产生共鸣，并将加害者投射到患者生活中的当前人物身上——他们的家庭成员、医疗或法律系统，或一般意义上的男性，虽然这样的治疗可能会有部分作用。并且是有帮助的，但它们不能让患者摆脱受害者角色。治疗师与患者共谋的投射行为只是暂时平息了事态，却让患者不断地自我伤害。这些患者无法放弃他们被虐待的身份认同，永远被困在受害者的角色里。

（选自《人我之间：客体关系理论与实务》第15章 《反移情》 中国人民大学出版社授权  请勿转载 中国网心理中国网址：http://psy.china.com.cn/ ）

相关链接：

新书连载 |《人我之间》：反移情 治疗师也会受到患者的影响