新书连载 |《人我之间》：反移情 治疗师也会受到患者的影响

近年来，反移情越来越被视为一种有用的治疗工具。弗洛伊德(1910)最初将这个术语定义为分析师对患者的无意识的婴儿期反应。他认为这是一件应该被消除的事情。随后，反移情也意味着治疗师对患者有意识的和适当的情绪反应。因此，它成为一个事关患者通常如何与他人互动的有价值的线索。

治疗师像其他人一样会受到患者的影响。他的情感印象提供了一个样本，展示了患者倾向于在他周围人中唤起的情感。如果治疗师不过度侵入，那么这种情绪反应将更多来自患者带到治疗中的内容，而不是治疗师自身带来的。

HJ.医生具有前一种更狭义的反移情。他向督导呈现了与中年会计师G.R.的一次会面。

“像往常一样，R先生开始向我讲述他与老板和妻子相处的种种烦恼。然后他告诉我……好吧……我真的很惊讶，可以说是目瞪口呆。他只是直截了当地告诉我，他与上一个老板有过一段……我猜是同性恋。我的意思是，这个充满阳刚之气的男人告诉我，他曾有过这样的关系。我知道根据《精神障碍诊断与统计手册(第三版)》，同性恋不一定是一种疾病，但……我认为这个人的病情比我想象的要严重。我想我可能有点保守。”

“不管这是不是一种疾病，我们都需要了解这段经历对R先生的影响，”他的督导回应道，“不过更重要的是，当听到这件事时，你还是会感到惊讶和不安。”

“我应该这么说，他……嗯，我真的不赞成这种行为。我想从某种程度上来说是我的传统教育造成的吧。”

心理治疗师表现出明显的焦虑情绪，说话断断续续，这既阻碍了他对患者的理解，也阻碍了他与督导的沟通。男性在谈论同性恋问题时，尤其是在与他们可能会有严重依赖感的男性权威人物交谈时，表现出焦虑是很常见的。这种焦虑本质上反映了围绕依赖和顺从渴望的婴儿期冲突的残余，如果治疗师要保持治疗的有效性，就必须觉察并处理这些深层冲突。此外，这些感受或态度也折射出社会文化对同性恋的习得性偏见，因此必须将其置于更广泛的背景中加以讨论。值得注意的是，H.J.医生对治疗内容的焦虑，并非由患者的互动方式引发，这种焦虑更多地来自他自己，而不是患者。

幸运的是，治疗师能够利用这个机会，更加意识到自己对与男性亲近的矛盾感受。反过来，他可以利用自己增强的自我意识来更好地对待患者。

下面是一个反移情在更广泛意义上的例子。

D.M.医生描述了她对F.B.的反应。这位63岁老人的妻子在5年前因中风发作丧失了行动能力。在此之后，他变得越来越沮丧，最终导致他失业，这更加让他觉得自己毫无价值。

“这家伙让我抓狂。”M医生坦率地告诉她的督导。每周都是同样的事情，发牢骚和抱怨。我不知道该怎么办。没有任何进展，我只觉得绝望。我不知道我能否帮助这个人，也许我应该把他转介给别人。”

“多么令人挫败啊，”她的督导说，“一个星期又一个星期听他讲话，结果讲来讲去都是重复的内容，这一定让人很难受。”

“我来到这里，你却只是强调这些。拜托，请告诉我该怎么做。”她责备道。

“所以你对他感到无助和绝望，就像他对妻子感到无助和绝望一样。也许这是他与你沟通的方式，把事情处理得让你就像他一样僵在那里。”

进一步的讨论导致M医生决定，她可以利用自己受挫的感受来共情她的患者。她重新与患者进行建设性沟通。她现在可以说：“每天去疗养院看望妻子，却发现自己无能为力，这多么令人沮丧，更糟糕的是，你一定觉得没有人能理解你的绝望。”

在这个案例中，治疗师的挫败感并不代表她自己未解决的无意识冲突，而是对与患者特有的关系风格的适当反应。帮助F.B.的尝试激发了医生的绝望感和无助感——尽管他痛苦地抱怨，但治疗并没有改善病情。治疗师的感受更多地与患者的个人特质有关，而与她自己的个人问题关系不大。这是广义上的反移情。这两种反移情通常是重叠的。

投射性认同和反移情

投射性认同的概念已被广泛用于厘清更广义上的反移情议题。患者会通过特定行为模式，唤起周围的人(包括临床医生)不想要的情感经验。患者的情绪调节能力和整合能力越差，这些投射就越具刻板性和强制性。精神病患者比边缘型人格障碍患者激发出更强烈的情感，而边缘型患者比神经症病患者唤起更强烈的情感。在治疗功能水平较低的患者时，临床医生可能会产生强烈的情绪反应，这种反应甚至可能会掩盖治疗师自身带入治疗中的任何个人议题。

由于投射性认同会直接影响反移情的性质和强度，格林伯格将这种现象称为投射性反认同(projectivecounteridentification)。科恩伯格(1965)指出，反移情可能源自治疗师的正常共情能力，因为当患者使用投射性认同时，对患者高度敏感、深度共情的治疗师，必然会经验到被投射过来的混乱情绪。他进一步强调，临床工作者若能允许自己有意识地觉察到自身的这些情感反应，便能获悉有关患者内心世界的重要信息。

D.M.医生的案例恰好印证了科恩伯格的观点——如何共情性地运用反移情。当她意识到患者在她身上唤起了相似的无助感与绝望时，便瞬间理解了患者内心的真实经验与绝望。至此，她成功地从一种未被理解的、无调节的投射性反认同状态，转变为对患者困境的共情式觉察，后者是建立在深度理解基础上的临床状态。

精神科住院医师经常向他们的督导报告他们感到困惑，即使他们已经从患者那里得到了足够的信息，也知道用以做出诊断的诊断标准的相关知识。

D.D.医生说：“这是我迄今为止遇到的最令人困惑的患者。我不知道她是否患有精神分裂症或双相情感障碍，也不知道她是不是精神病性的边缘型人格障碍患者，还是带有边缘型特征的精神病患者。我感到十分困惑。”他的督导建议道：“也许她自己和我们一样感到困惑。如果我们观察到她内心的混乱，并且暂时把她给周围造成的混乱抛在一边，也许我们就能从中找到一些线索。”

随后，D.D.医生描述了患者的临床病程：这名研究生患者的生活方式一直规律且传统，直到一个月前，患者开始感觉自己不再是自己了。她在学校的表现越来越差，着装逐渐变得不整。经过对上述临床现象的进一步讨论与评估，D.D.医生提出临床假设：患者可能正在经历她的首次精神病性发作。

当D.D.医生回到患者身边时，他可以让她知道，他理解她对自己内心所发生的事情感到多么困惑。这样，他就可以帮助她停止回避她那可怕的经历——她之前通过不断切换话题来逃避这些经历。当他们系统地探索她的症状时，她提到她开始听到奇怪的声音。她的医生断定她处于第一次精神病发作的混乱阶段。他知道，这些患者中大约有一半能康复，此后也不会复发，而另一半会发展成慢性精神疾病。他还有进一步的诊断工作要做，但可以开始帮助患者正视自身的问题。他自身的困惑成了理解患者困扰的关键，这帮助他做出诊断。

容器和涵容物

可以有效地管理反移情的一种方法是使用比昂(1962)的容器和涵容物的概念。他认为孩子有强烈的情感，这些情感可能会让他们不堪重负。他们会将自己的痛苦外化，并在父母身上唤起类似的感受。这个过程是人际层面的投射性认同，父母将投射的情感内化，涵容、调节和改变它，然后以抱持行为或话语的形式反馈给孩子，如：“噢，我知道。当你擦破膝盖的皮时，真的很疼，哎哟哟!”并将转化后的情感回馈给孩子。孩子可以重新内摄转化后的情感，从而改变他的内在经验。

当治疗师仔细倾听他们的患者时，他们同样会将患者强烈的情感当作反移情加以考虑。通过保持冷静并从患者的痛苦中寻找意义，他们发挥了一种涵容功能。当D.D.医生利用他的患者传递给他的困惑来更好地理解她时，他就是这样做的。然后他可以帮助她从痛苦中解脱出来。

在急诊室里，人们期望医生在混乱中保持冷静。有时候，一些身处看似无法解决的困境中的患者只需向咨询师传达他们的紧迫感，即可受到重视。当精神科医生对患者说出一些像B.医生对患者所说的那样的话时，就可以避免许多危机。“这是一个相当大的问题，”他说，“我能理解你为什么感到不安，这对你来说尤其困难，因为你觉得今晚必须要处理它，你很难等到明天。"

为有效地做出此类解释性陈述，咨询师必须充分共情来访者的紧迫感。如果咨询师不允许自己向来访者适度表达自身感受，他便难以产生真正的共情，其回应也会显得刻意造作。当咨询师感受到反移情中传递的紧张情绪时，他必须克制住立即采取行动的诱惑，否则他将卷入来访者的情绪混乱场域，成为混乱的一部分。需明确的是，咨询师如果草率采取行动，实则在无形中印证了来访者的核心感受，即当前的焦虑是无法忍受的，必须立即消除。反之，如果咨询师能够涵容这些感受，并将它们以调节后的形式返还给来访者，就能有效安抚来访者的焦虑状态。从临床互动视角看，当咨询师自身保持情绪稳定时，也会通过举止和言语，向来访者传递多数问题并非紧急到不可等待的安全信号，进而帮助来访者逐步平复情绪。

能否有效运用反移情，取决于治疗师是否具备这样一种能力：既能觉察自身情绪经验，又不会对可能出现的任何不适感采取过于强烈的防御机制。在临床实践中，临床医生可能会出于自身非治疗性目的，压抑或扭曲自身感受。例如，愤怒可以转化为内疚感或厌倦感。恐惧可能伪装成冷漠。性唤起可能表现为轻蔑或过度助人意愿。悲伤则可能用乐观来掩饰。此外，情感置换也可能会干扰反移情的真实性。治疗师对患者产生的愤怒或苛求行为，常常表现为对制造混乱的家庭或是失职机构的正当愤怒。为确保治疗顺利进行，这些反移情层面的扭曲和置换必须得到梳理与澄清。值得注意的是，其最终目标并非昔日所认为的那样，实现一种完全中立的立场，而是帮助治疗师培养一种精准的情感觉察能力，使其能够更直接地觉察到患者在会谈中所传递的强烈情感，以及通过互动，患者诱发治疗师产生的强烈情感。

（选自《人我之间：客体关系理论与实务》第15章 《反移情》 中国人民大学出版社授权  请勿转载 中国网心理中国网址：http://psy.china.com.cn/ ）