大咖谈“心疗” | 灵活又高效的短程心理治疗

短程心理治疗诞生于美国加州的心智研究所，该疗法由上海市精神卫生中心临床心理科主任陈珏于2018年首次引进中国。为使短程心理治疗的践行者们能更好地将理论运用于实践，2020年，陈珏主任率领团队翻译了《困难案例的短程心理治疗——改变无法改变的》一书。

短程心理治疗的特点及运用领域

短程心理治疗是一种针对来访者主诉、以探索解决问题的方法为核心的心理疗法，强调“改变”的必要。其治疗周期短，疗程一般为4～10次，治疗师将问题限制在来访者的诉求上，聚焦当下，帮助来访者解决其诉求问题。其工作方式灵活，既可运用于个人，也可用于家庭。

短程心理治疗和其他经典家庭治疗模式不一样，治疗师不必会见整个家庭成员来产生变化，只需要和动机最强的那个人工作就已足够，他（她）的改变一般会引发家庭互动系统的修正，从而推动整个家庭系统的改变。因此，短程心理治疗可以是“一个人的家庭治疗”。

短程心理治疗不仅能有效处理日常生活中的问题（如婚姻、育儿、睡眠或进食问题，甚至恐惧和焦虑状态等），对于一些严重的或困难的问题（如幻觉和妄想、酗酒、重度抑郁、神经性厌食、强迫症等），在精神药物治疗基础上结合短程心理治疗也有一定的疗效。

在理论上，他们认为“无论不想要的行为是什么，令人生畏的或是严重的，都不过只是行为而已”，意味着严重的困难案例中的“行为”和日常生活中的“行为”同样都是来访者想要解决的诉求问题，都是可以运用短程心理治疗方法加以改变的。

短程心理治疗的示例

《困难案例的短程心理治疗—改变无法改变的》是短程心理治疗的经典案例集，这里我们通过书中一个重度抑郁的案例，来介绍短程心理治疗是如何工作的。

案主是一位65岁的退休男性，正在接受住院治疗，在本次住院前，曾有两次住院的历史，并曾经接受电抽搐治疗。他的妻子因为担心丈夫的情绪问题来寻求帮助。丈夫的抑郁源于担心自己没有足够的钱来维持生活，他担心自己和家人会被赶出公寓，流落街头。患者本人认为这种担心是合理的，并为这种“潜在的危机”而情绪低落，还有其他典型的抑郁症状，并且有轻生的倾向，这样能够给家人留下足够多的钱。妻子和女儿向其反复保证不会有财务危机，并和他一起反复计算，以期向其证明财务没有问题，但仍然无济于事。

传统上，治疗师会把患者作为工作的对象，前来求助的家人则会被当作疾病的“旁观者”。但短程心理治疗将求助动机最强的人作为“来访者”，聚焦当下，帮助来访者解决其诉求问题。其过程包括：澄清来访者对现有问题的描述、其中的互动模式，来访者尝试无效的方法，180度的转变等。

在第一次会谈时，妻子和女儿一起来到治疗室，展现出对患者的担心。鉴于患者本人对于改变并没有太强动机，但妻子和女儿、女婿期望改变现状，因此治疗师将患者的家人——妻子、女儿、女婿界定为这个个案的“来访者“。并在接下来的会谈中，和妻子或女儿、女婿连续会见了9次，每周一次，对于患者本人，仅会见了一次。之所以和患者本人会见次数远少于其妻子和女儿女婿，是因为短程心理治疗的理念是，来访者是治疗中更具战略意义的人：是来访者为改变情况做出了最大的努力，但他的努力可能在不经意间维持着他正在尝试解决的问题。

治疗师首先确定了来访者的位置。

了解“来访者”的位置，对于后续的干预是非常重要的。例如在本案中，来访者的位置是悲观的，认为患者“病得很重”，有严重的抑郁症状。治疗师应采取和来访者同样悲观，甚至更悲观的位置。如果治疗师采取乐观的位置，认为患者“只是担心财务问题”，则会让来访者认为治疗师不了解其处境的严重性，继而影响后续干预的配合度。

接下来治疗师和来访者讨论了他们之前为解决问题而做出的努力，即：通过推理，向患者保证他们有足够多

的钱，试图说服患者他的担心是不合理的，并鼓励、敦促他去做一些事情。人们会做通常认为正确的事情（有逻辑的，现实的，正确的），即使它们无效或甚至使情况恶化，他们仍会坚持这么做，因为这被普遍认为是正确的做法。那就是他们的参考框架，他们所认为的“现实”。

短程治疗师认为，为了鼓励人们偏离常规，不应简单地告诉他们应该采取什么不同的方法。如前所述，人们坚持自己的做法，因为他们认为这是唯一合理的事情，也是唯一正确的事情。仅仅提出一些截然不同的建议就是挑战他们已有的认知。因此，短程治疗师倾向于重构、调整新的思路，用一种让人感觉愉快的方式来解释，而不同于传统疗法中，“把现实呈现给来访者”。

在这个个案中，治疗师将问题重构为：患者并不愿意搬家去别处，而他的妻子希望这样做；患者为了不让妻子不高兴，所以默认了这种做法。妻子为了不让患者不高兴，所以会夸大加州的优点。而患者对加州并不满意，他对自己也不满意。治疗师采用各种办法让来访者放弃之前的做法——保证、鼓励、敦促，转而采取更为悲观的位置：例如，赞同加州是很难适应的州，认为患者有权感到沮丧、消沉、抑郁；不再敦促患者做一些事情，反而是阻挠他做一些事情（例如，你太累了，最好不要去散步了）……患者心里某一部分可能会想要做一些事情，劝阻患者做这些事情，反而会增加他想要做的动力。

尽管患者的行为逐渐发生了改变（开始看书、出门等），来访者还是更加关注尚未改变的部分，如：患者还是不愿开车出门，他出院后不愿意去见精神科医生。在第九次治疗中，治疗师会见了患者和他的妻子（这也是唯一一次会见患者）。在这次治疗中，患者明确提出希望卖掉汽车，并不再去看精神科医生，但他发现两个都很难做到，因为他的妻子反对。治疗师将这些决定构建为患者重要的决定，他需要对这些决定坚定不移。而将妻子的反对重构为这是为了试探他执行决定的决心。重构后，患者对此的回应是：这些事情我说了算！ 

在后续3个月的随访中，来访者反映患者好多了，但并没有完全走出抑郁的困境，但是他愿意做一些事情，并出门散步、做志愿者。在第1年的随访时，患者反映他每个月见一次精神科医师，“感觉很好”，并在明确不愿再驾驶后，卖掉了自己的汽车。和妻子一起在社区中心进行志愿者工作，没有新的问题出现，进展顺利。

案例解析

在这个个案中，我们看到，短程治疗不同于传统治疗的地方在于：

●　将动机最强的人界定为来访者（妻子而非患者本人），和来访者一起工作。传统的心理治疗通常和患者一起工作，但有些患者并没有很强的改变动机，只是在家人或医生的要求下参与治疗，而动机更强的家人则隐藏在患者身后，有力使不出。面对这样“困难的”患者，传统的治疗模式很难推动治疗进程。和动机最强的人工作，更能够推动系统进行改变。虽然来访者不一定是患者本人，但来访者应对患者的方式发生转变，患者的回应方式也会相应地改变，从而逐渐改善临床症状，推动治疗的进展。

●　主要的工作是改变来访者既往尝试解决问题的无效策略。当问题出现后，系统往往会想办法应对，有时候应对有效，问题得到解决；有时候应对方式无效，反而维持、固化了问题。来访者来寻求治疗师的帮助，往往之前已经尝试了一些应对方法，是无效的。从既往无效的策略入手，能取得事半功倍的效果。如本案中，妻子既往的无效策略是向患者保证没有财务危机，在反复的保证下，患者反而更加担心，因为他认为妻子不理解他当前的处境。而治疗的努力是让她放弃这种保证，而认为“你的担心是合理的”。在治疗进展的过程中，因为患者病情的严重程度会让家人感到担忧，因此，需要确保来访者在改变的每一步都感到自己处在合理而可靠的位置上，否则来访者不会放心地采纳治疗师的建议，治疗策略也难以施行。

短程心理治疗凭借它的聚焦、短程、灵活、实用、见效快等优势，成为国际盛行的心理治疗方法，在心理咨询和心理治疗实践中广受欢迎。当今，在我国社会飞速发展的背景下，各类心理问题也在快速滋生，快速的生活节奏需要有高效、灵活又能从根本上解决问题的心理疗法，而短程心理治疗恰是满足上述条件的疗法，这也是我们于2018年引进它的重要原因。

自引进以来，来自不同领域心理工作者的实践表明，短程心理治疗是适合中国文化和当前中国国情的一种心理疗法。在我们的临床实践中，也发现该疗法灵活、高效，尤其对一些棘手的问题，短程的处理方法能达到预期效果。

期待国内越来越多的心理工作者喜欢短程心理治疗并灵活地来运用它，让更多的来访者和患者获益。（陈珏　彭素芳/上海市精神卫生中心临床心理科 中国网心理中国特约《心理与健康》杂志供稿网址：http://psy.china.com.cn/ ）